FEDERAZIONE ITALIANA TIRO CON L’ARCO
Tesseramento Atleti per l’anno 2005

                                                                                                        Richiesto dalla Società 
in data ____/____/_____	

Cognome e Nome (*)		
Classe		

Sesso		
Data di nascita		
Divisione		

Loc. di nascita
		
Prov.		
Rivista	
SI	
NO	

Codice Fiscale		
Cittadinanza				

RECAPITO	

Indirizzo		

C.A.P.		
Località		
Prov.		

Telefono			
Tipo					

Cellulare			
1.Casa - 2.Ufficio - 3.Fax - 4.Studio - 5.Negozio	

Cognome e Nome (*)		
Classe		

Sesso		
Data di nascita		
Divisione		

Loc. di nascita
		
Prov.		
Rivista	
SI	
NO	

Codice Fiscale		
Cittadinanza				

RECAPITI	

Indirizzo		

C.A.P.		
Località		
Prov.		

Telefono			
Tipo					

Cellulare			
1.Casa - 2.Ufficio - 3.Fax - 4.Studio - 5.Negozio	

Cognome e Nome (*)		
Classe		

Sesso		
Data di nascita		
Divisione		

Loc. di nascita
		
Prov.		
Rivista	
SI	
NO	

Codice Fiscale		
Cittadinanza				

RECAPITO	

Indirizzo		

C.A.P.		
Località		
Prov.		

Telefono			
Tipo					

Cellulare			
1.Casa - 2.Ufficio - 3.Fax - 4.Studio - 5.Negozio	

Io sottoscritto ____________________________ Presidente della Società _________________________    
Cod. _____/_____ dichiaro di essere in possesso dell’attestazione di consenso al trattamento dei dati personali, della/e persona/e sopra menzionate (Art. 13 D.Lgs 196/2003).
               Data 					          Firma & timbro della Società

_____________________				    ______________________________